▷ Proceso de Atención Enfermera en paciente inmunodeprimido - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (2023)

Nursing Care Process in immunocompromised patients

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 11–Noviembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº11: 46

Autor principal (primer firmante): Daria Rosa Herranz Cayon

Fecha recepción: 10 de Octubre, 2021

Fecha aceptación: 6 de Noviembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(11) 46

Autoras:

1. Daria Rosa Herranz Cayon. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
2. Noelia Roxana Mayta Huaraca. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Lorena Garcia Neila. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Melani Pozo Celma. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Beatriz Gea Artigas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Carolina Ortego Destre: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Resumen

El linfoma de Hodgkin es un tipo de cáncer que afecta al tejido linfático, compuesto por ganglios linfáticos, bazo, timo, vasos linfáticos, médula ósea, tracto digestivo, amígdalas y adenoides. Este tipo de linfoma suele iniciarse en los ganglios linfáticos del cuello o del mediastino, aunque también pueden aparecer en axilas, ingles, pelvis o abdomen.

Los linfocitos B son células inmunológicas que sufren de una mutación que hace que pierdan su función fisiológica, convirtiéndose en células cancerosas denominadas células de Reed-Sternberg (CRS) y linfocitico-histiocíticas (L&H) que sobreviven en los ganglios linfáticos para su posterior infiltración en el resto del organismo. En estadios iniciales la enfermedad tiene buen pronóstico con la combinación del tratamiento y radioterapia a nivel local y con quimioterapia.

Es una enfermedad de gran impacto que altera muchas de las necesidades del ser humano. El profesional de Enfermería adaptará las intervenciones que ayuden al paciente a alcanzar su autonomía e independencia, con el objetivo de mejorar su bienestar y su calidad de vida.

Palabras clave: PAE (Proceso de Atención de Enfermería), DE (Diagnóstico Enfermero), caso clínico, VGE (Valoración geriátrica Integral), oncología, cuidados enfermeros.

Abstract

Hodgkin’s lymphoma is a type of cancer that affects the lymphatic tissue. This is composed of lymph nodes, spleen, thymus, lymphatic vessels, bone marrow, digestive tract, tonsils and adenoids. This type of lymphoma usually starts in the lymph nodes of the neck or mediastinum, although they can also appear in the armpits, groin, pelvis or abdomen. B lymphocytes are immune cells that undergo a mutation that causes them to lose their physiological function. They become cancerous cells called Reed-Sternberg cells (RSC) and lymphocytic-histiocytic cells (L&H) that survive in the lymph nodes for further infiltration of the rest of the body. In early stages the disease has a good prognosis with the combination of treatment with local radiotherapy and chemotherapy. It is a disease of great impact that alters some of the needs of the human being. The nursing professional will adapt interventions that help the patient to achieve autonomy and independence, improving their well-being and quality of life.

Keywords: PAE (Nursing Care Process), DE (Nursing Diagnosis), clinical case, VGE (Comprehensive Geriatric Assessment), oncology, nursing care.

Introducción

Paciente joven, que acude a urgencias por dolor en la cavidad torácica, acompañado de tos no productiva, y dificultad respiratoria. Tras la exploración, y varias pruebas diagnósticas, se diagnostica un derrame pleural, causado por una masa en la cavidad torácica. Se le realiza una biopsia y varias pruebas, que confirman que el paciente tiene un Linfoma Hodgkin. Tras la valoración por los oncólogos y hematólogos, se decide comenzar con un tratamiento quimioterapéutico.

Un linfoma es cáncer en el tejido linfático, compuesto por los ganglios linfáticos, el bazo, y otros órganos del sistema inmunitario. En este tejido linfático se encuentran los glóbulos blancos, también llamados linfocitos, que intervienen en la respuesta inmunológica para combatir infecciones y enfermedades neoplásicas (1).

Un linfoma comienza con un tipo de glóbulo blanco o linfocito afectado: B o T. en el Linfoma de Hodgkin comienza en los linfocitos B en proceso de maduración, los cuales sufren una mutación que impide el desarrollo de su función fisiológica (la producción de anticuerpos).

Estas células mutadas permanecen en el ganglio linfático, lugar donde los linfocitos B terminan su maduración y pueden proliferarse en otras partes del cuerpo. Las células cancerosas se denominan células de Reed-Sternberg (CRS) y linfocitico-histiocíticas (L&H). Estas células van a formar un infiltrado celular inflamatorio polimorfo con por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y eosinófilos. Este linfoma se denomina de alto grado, ya que su crecimiento es muy rápido. Si no provoca una afectación medular, las probabilidades de curación con quimioterapia son buenas. Este tipo de linfoma suele aparecer en adultos jóvenes y adolescentes (2, 3).

El tejido linfático tiene varias localizaciones: ganglios linfáticos, bazo, timo, vasos linfáticos, médula ósea, tracto digestivo, amígdalas y adenoides. El linfoma de Hodgkin comienza en los ganglios linfáticos del cuello o del mediastino, aunque también, puede aparecer en los ganglios linfáticos de las axilas, ingles, pelvis o abdomen. En el caso de nuestro paciente, nos encontramos ante un Linfoma linfoblástico de células B, que comienza en los ganglios linfáticos del cuello. Tras una valoración oncológica con datos analíticos y de imagen nuestra paciente joven se encuentra en estadios iniciales que se relacionan con un pronóstico favorable con una probabilidad de curación del 95%. Para ello, la paciente requiere de un tratamiento con radioterapia de campo en el que solo se irradia los ganglios linfáticos afectados, combinado con el tratamiento de quimioterapia (4, 5).

Caso clínico

Motivo del ingreso

Mujer de 30 años ingresa programadamente en la Unidad de Oncología para su tratamiento de quimioterapia, por un Linfoma Hodgkin etapa I. No precisa aislamiento.

El tratamiento de quimioterapia administrado se denomina: Brentuximab – Da – EPOCH, que tiene una periodicidad de tres semanas, en un total de 6 ciclos.

El paciente tiene pautado el siguiente Tratamiento:

• 1000 cc de fisiológico y 500 cc de glucosado al 5% cada 24 horas.
• Omeprazol 20 mg cada 24 horas vía oral.
• Alopurinol 300 mg cada 24 horas vía oral (para el ácido úrico).
• Ondansetrón 8 mg cada 24 horas vía intravenosa (iv) si precisa por náuseas y vómitos.
• Metil-Prednisolona 220 mg cada 24 horas vía intravenosa (iv).
• Paracetamol 1 gramo vía intravenosa (iv) cada 8 h si dolor. Si no cede Nolotil 1 ampolla vía intravenosa (iv).
• Quimioterapia:
  • Premedicación:
    • Brentuximab 122 mg (250 ml) en 30 minutos.
    • Akynzeo 300 mg / 0,5 mg. 1 hora antes de inicio quimioterapia.
  • Etopósido: 113 mg cada 24 h (500 ml).
  • Doxorrubicina (Adriamicina): 22 mg cada 24 horas (500 ml).
  • Vincristina: 0,75 mg cada 24 h (500 ml).
  • Ciclofosfamida: 1700 mg (500 ml) en 60 minutos (tras quimioterapia).

Antecedentes personales

• La paciente es portadora de un PICC insertado el día 27 de julio de 2018, en la vena basílica del miembro superior derecho, a 42 cm.
• Linfoma Hodgkin.
• No tiene alergias a medicamentos conocidas (NAMC).

Tratamiento habitual

• Omeprazol 20 mg cada 24 horas.

Valoración del paciente

1. Necesidad de respirar: Refiere molestias por opresión que podrían estar relacionados con cuadros de ansiedad, donde siente disnea, dolor costal y en ocasiones tos no productiva. Saturación basal mantenida sin necesidad de oxigenoterapia
2. Necesidad de comer y beber: paciente autónomo sin prótesis dentales. Dieta habitual normal, sin intolerancias ni alergias. No náuseas ni vómitos antes de la quimioterapia. Refiere que desde el comienzo de la enfermedad no es capaz de comer como antes, siente aversión a la comida y dolor al masticas por lesiones bucales.
3. Necesidad de eliminación: independiente, sin alteraciones urinarias ni intestinales, 6-9 veces al día de color amarillo claro y olor débil.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas: camina solo, aunque en ocasiones debe ser asistido si se encuentra muy cansado.
5. Necesidad de dormir y descansar: somnolencia e insomnio de manera habitual. Uso de infusiones y medidas de higiene y sueño, así como medicación específica, Lorazepam 1 mg si precisa.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente, capaz de vestirse y desvestirse solo y de elegir la ropa adecuada.
7. Necesidad de mantener la temperatura: Independiente, sin manifestaciones clínicas.
8. Necesidad de aseo: precisa ayuda parcial por la falta de fuerza tras los ciclos de quimioterapia.
9. Necesidad de evitar peligros: sabe reconocer los signos y síntomas de las urgencias más frecuentes y de los episodios críticos relacionados con su salud, así como los efectos secundarios de su medicación. Sin riesgo de úlceras por presión (UPP), puntuación 16 en la Escala Norton de valoración de riesgo.
10. Necesidad de comunicarse: sin alteraciones visuales ni aditivas. Independiente, no refiere ninguna manifestación clínica.
11. Necesidad de actuar según creencias y valores: sin alteraciones.
12. Necesidad de adaptación: independiente, sin alteraciones.
13. Necesidad de recrearse: sin alteraciones.
14. Necesidad de aprender: sin alteraciones.

Resultados: Diagnósticos Enfermeros (6)

NANDA [00108]: DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL BAÑO: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.

Factores relacionados: disminución de la motivación y debilidad, barreras ambientales.

Manifestaciones: incapacidad para lavar y secar parcialmente el cuerpo, así como para entrar y salir del baño.

NOC

[0301] Autocuidados, baño: acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.

INDICADORES.

[30101] Entra y sale del cuarto de baño: requiere ayuda personal

[30109] Se lava en la ducha: Independiente con ayuda de dispositivos, (silla). [30111] Seca el cuerpo: requiere ayuda personal.

NIC.

[1610] Baño: limpieza corporal con fines de relajación, limpieza y curación.

[1801] Ayudado con el autocuidado: baño/higiene: ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

[6490] Prevención de caídas: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades:

• Instruir al paciente para que pida ayuda siempre que la precise, y proporcionarla hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados.
• Colocar dispositivos de ayuda y seguridad, como suelos antideslizantes y sillas específicas para el aseo en la ducha.
• Acompañar en la entrada y salida de la ducha y asistir en el baño si lo necesita.
• Ayudar en el secado y cuidado de la piel, como la aplicación de crema hidratante tras el aseo.

NANDA [00146]: ANSIEDAD: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Factores relacionados: estresores.

Manifestaciones: insomnio, nerviosismo, alteraciones de la atención y expresión de la preocupación.

NOC

[1300] Aceptación del estado de salud: acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.

INDICADORES.

[130010] Afrontamiento de la situación de salud

[1305] Modificación psicosocial: respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un acontecimiento importante de la vida.

INDICADORES.

[130501] Establecimiento de objetivos realistas.

[130524] Utiliza técnicas efectivas para la reducción del estrés.

[130513] Utiliza apoyo social disponible.

NIC.

[5270] Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

[5250] Asesoramiento: utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus allegados para fomentar o apoyar el afrontamiento, la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

[5820] Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

• Ayudar al paciente a que exprese sus sentimientos de ansiedad, ira o tristeza, así como a reconocer dichos sentimientos.
• Favorecer la conversación para disminuir la respuesta emocional.
• Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

NANDA [00002]: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL INFERIOR A LAS NECESIDADES CORPORALES: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Factores relacionados: Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos, aversión a los medicamentos, cavidad bucal lesionada

Manifestaciones: fragilidad capilar, pérdida de peso con aporte nutricional adecuado, letargia.

NOC

[1004] Estado nutricional: grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

INDICADORES.

[100401] Ingesta de alimentos: gravemente comprometido. [100411] Ingesta de líquidos: moderadamente comprometido. [100405] Relación peso/talla: moderadamente comprometido.

[1014] Apetito: deseos de comer.

INDICADORES

[101401] Deseo de comer: gravemente comprometido. [101404] Gusto por la comida: gravemente comprometido.

NIC.

[1100] Manejo de la nutrición: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.

[4120] Manejo de líquidos: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

[5246] Asesoramiento nutricional: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

Actividades:

• Fomentar la ingesta de líquidos y de comidas: ofrecer, siempre dentro de las posibilidades, una dieta con preferencia por los alimentos que le crean apetito y aquellos que sean de alta calidad nutricional.
• Adecuar la dieta a las lesiones de la mucosa oral: se debe explicar que durante los tratamientos de quimioterapia en muchas ocasiones debe cambiarse la forma de cocinar los alimentos, tratando de evitar los fritos y favoreciendo la comida cocina en horno y al vapor.
• Ofrecer medidas de confort para evitar las náuseas, como abrir las comidas que desprendan olor fuerte cinco minutos antes de comenzar la ingesta, evitar las comidas con olores fuertes y picantes y favorecer el reposo tras las ingestas para facilitar la digestión.
• Valorar la necesidad de suplementos nutricionales hipercalóricos o hiperproteicos.
• Determinar las necesidades nutricionales del paciente, realizando de forma regular la relación talla/peso para evaluar la evolución en el tiempo y llevando un registro diario de las ingestas realizas y la tolerancia oral.
• Realizar educación para la salud con respecto a los signos y síntomas de la deshidratación.

NANDA [00032]: PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

Factores relacionados: dolor

Manifestaciones: disnea, sensación de opresión, tos no productiva.

NOC

[0403] Estado respiratorio, ventilación: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

INDICADORES.

[40302] Ritmo respiratorio: levemente comprometido. [40314] Disnea de esfuerzo: levemente comprometido. [40331] Acumulación de esputos: levemente comprometido.

[2102] Nivel de dolor: Intensidad del dolor referido o manifestado.

INDICADORES

[210201] Dolor referido: Escala EVA 5.

[210210] Frecuencia respiratoria: levemente comprometido.

NIC.

[2210] Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

[5820] Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

[3339] Ayuda a la ventilación: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Actividades:

• Explicar que el dolor tiene una causa temporal, tratar de reducir la ansiedad acompañando al paciente y ofreciendo información si la necesita.
• Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
• Administrar analgésicos según la pauta médica y a demanda del paciente.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

ORAL

NANDA [00045]: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA MUCOSA

Factores relacionados: inmunosupresión y efectos secundarios de la medicación. Manifestaciones: descamación, dolor y fisura oral de la mucosa.

NOC

[1101] Integridad tisular: piel y membranas: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

INDICADORES.

[210201] Dolor referido: levemente comprometido. [1100] Salud oral: Estado de la boca, dientes, encías y lengua.

INDICADORES

[110022] Lesiones de la mucosa [110014] Integridad de las encías [110018] Sangrado

NIC.

[1730] Restablecimiento de la mucosa oral: Fomento de la curación de un paciente que tiene una lesión dental o de la mucosa bucal.

[2210] Administración de analgésicos: Utilización Actividades:

• Administrar calmantes a demanda del paciente.
• Monitorizar el estado de la boca al menos una vez a la semana.
• Instruir al paciente acerca de las necesidades específicas de su salud bucodental, así como recomendaciones de dieta (evitar picantes, salados, ácidos) e higiene bucal (limpieza con cepillo suave, colutorio sin alcohol).

Conclusiones

Los pacientes onco-hematológicos requieren en su atención un proceso de valoración amplio, ya que su estado varía en función de la enfermedad y el proceso de atención de Enfermería se basa en desarrollar diagnósticos individualizados en el que las intervenciones se adaptan al contexto del paciente.

El caso clínico expuesto resulta con los Diagnósticos Enfermeros: Déficit de autocuidado en el baño, Ansiedad, Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales, Patrón Respiratorio Ineficaz y Deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral.

La reevaluación continua del estado del paciente por medio de los indicadores es esencial para detectar cambios en su estado de salud que pueden resultar transcendentes en su calidad de vida.

Bibliografía

1. Del Castillo Glenny R. Caracteristicas clínicas, epidemiológicas y respuesta al trataminto de pacientes con Linfoma No Hodgkin, Hospital Nacional Dos de Mayo 2004-2011, Lima Perú. Rev Médica Carrionica [Internet]. 2017 Aug 26 [citado 2021 Oct 8];4(1):1–21. Disponible en: http://cuerpomedico. hdosdemayo.gob. pe/index.php/ revistamedicacarrionica/ article/view/150
2. Quintero Sierra Y, Teruel Herrero A, Hernández Padrón C, Concepción Fernández Y, Romero González A, Macia Pérez I. Caracterización del linfoma de Hodgkin en los pacientes adultos. Rev Cuba Hematol Inmunol y Hemoter [Internet]. 2019 Nov 12 [citado 2021 Oct 8];35(3). Disponible en: http://www.revhematologia. sld.cu/index.php/hih/ article/view/1027
3. Pérez-Zúñiga JM, Aguilar-Andrade C, Álvarez-Vera JL, et al. Linfoma de Hodgkin. Rev Hematol Mex. 2019;20(2):124-130.
4. Müller Aixa, Torres María A, Soyano Aixa Elena, Soyano Andrés. Tratamiento del linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) en estadios avanzados. Gac Méd Caracas. [Internet]. 2017 Dic [citado 2021 Oct 08]; 125(4): 276-298. Disponible en: http://ve.scielo.org/ scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0367-47622017000 400003&lng=es.
5. Idrogo, L., Bustamante, L. Perfil epidemiológico, clínico y anatomopatológico de pacientes adultos con diagnóstico de linfoma en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, 2014- 2017 []. PE: Universidad de San Martín de Porres; 2021. Disponible en: https://hdl.handle. net/20.500.12727/8110.
6. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [citado 2018 Jun21]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/